CYST BARTHOLIN

The Bartholin glands are located at the entrance to a woman's vagina, one on each side. They are small and cannot be seen or felt when they are normal. Their function is to secrete fluid onto the mucosal (inner) surface of the labia—the liplike skin surrounding the vagina.
Problems with the Bartholin glands include cysts, which are relatively painless enlargements of the gland, and abscesses, which are infections of the gland. Typically only 1 of the 2 glands is affected


Exams and Tests
In general, the diagnosis of Bartholin cyst or abscess is made by physical examination. In many cases, no additional testing is needed.
Sometimes cultures are taken to determine the type of bacteria causing the infection and to check for sexually transmitted infections such as gonorrhea and chlamydia. These cultures simply involve taking a swab either from the material drained from the abscess or from another area such as the cervix. Results of these tests are not available until about 48 hours later, so they do not change the immediate treatment. However, they may indicate a need for additional treatment with antibiotics.


Bartholin Cyst Treatment
Self-Care at Home|
Home treatment of Bartholin cysts and abscesses involves sitz baths, which promote drainage. Special sitz bath basins are available, but the simplest method is to sit in the bathtub in a few inches of warm water. The water should not be so hot as to burn the skin but should be fairly warm. These soaks should be done for 10-15 minutes at a time, 3-4 times daily. This treatment is frequently all that is needed for Bartholin cysts. Abscesses often require drainage by a doctor

Medical Treatment|
For a small Bartholin cyst that is not too painful, treatment consists of sitz baths with follow-up if the cyst enlarges or becomes painful.
Especially with recurrent cysts treatment with antibiotics and sitz baths to cool off the infection is sometimes done. If this clears up the infection, a surgical procedure called a marsupialization can be done later.


Surgery|
• For Bartholin abscesses and cysts that are symptomatic (large or painful), the treatment is drainage. An abscess is an infection within an enclosed space, and antibiotics do not adequately enter into the enclosed space. Therefore, treatment of an abscess almost always requires that the infection be drained.
o Drainage of a Bartholin abscess can be done in the doctor's office or a hospital's Emergency Department. Local anesthetic is injected over the abscess, and then an incision is made on the inner surface of the entrance to the vagina. After the infected material is drained, the abscess cavity is packed either with gauze or a small catheter. This holds the cavity open and promotes further drainage. Gauze packing is removed after 24-48 hours. If a small catheter is used, it may be left in place for several weeks to minimize the chance of recurrence.
o Drainage of an abscess can be uncomfortable, because local anesthetics do not always work well in inflamed tissue. Depending on the preferences of both the woman and the doctor, as well as other factors including the size of the abscess, IV medications may be given for sedation and additional pain relief during the procedure.
o After drainage of an abscess, antibiotic treatment is usually not necessary. However, if there is a concern of a sexually transmitted infection, or if there is evidence of urinary or vaginal infection, an antibiotic may be prescribed. In some cases, this will be done a couple of days after the initial treatment, after the results of any cultures are received.

Once a recurrent cyst has been cooled off, a procedure called a marsupialization can be carried out. This is usually done in an outpatient surgical setting. An incision is made into the skin over the cyst and then carried down through the cyst wall. This drains the fluid from the cyst and then the lining of the cyst wall is sutured to the overlying skin in such a way as to create a permanent drain site. This usually prevents recurrence of the cyst

Follow-up|
•Women who have had a Bartholin cyst or abscess drained should follow up in 24-48 hours for recheck and possible removal of packing material. In the meantime, sitz baths should be taken to continue drainage.
•Contact the doctor if the packing falls out prematurely. Depending on the timing, the size of the abscess, and whether symptoms are continuing, it may or may not need to be replaced.
•Women may be given pain medication. Take this as prescribed. If antibiotics were prescribed, they should be taken until gone.
•Women should be rechecked if they experience new symptoms including increasing swelling, pain, vaginal discharge, or fever

Prevention|
•If a Bartholin cyst develops, prompt treatment with sitz baths may prevent the development of an abscess.
•Safe sex practices can decrease the spread of sexually transmitted diseases and therefore prevent the formation of abscesses caused by these organisms.
Outlook|
The majority of women feel much better within 24 hours of drainage. Some have problems with recurrent cysts or abscesses. If that becomes the case, there is a procedure called marsupialization, which can be performed to destroy the cyst and prevent future episodes. A gynecologist most often performs this procedure


Authors and Editors
Author: R Daniel Braun, MD, Professor of Clinical Obstetrics and Gynecology, Department of Obstetrics and Gynecology, Indiana University School of Medicine.

Coauthor(s): Melissa Howell Kennedy, MD, Former Consulting Staff, Department of Emergency Medicine, West Shore Medical Center.

Editors: Anthony Anker, MD, FAAEM, Attending Physician, Emergency Department, Mary Washington Hospital, Fredericksburg, VA; Francisco Talavera, PharmD, PhD, Senior Pharmacy Editor, eMedicine; Lee P Shulman, MD, Professor of Obstetrics and Gynecology, Head, Section of Reproductive Genetics, Feinberg School of Medicine, Northwestern University, Chicago, Illinois.

OBSTETRIC ANALGESIA AND ANESTHESIA

Introduction. Although the use of anesthesia or analgesia during labor and delivery must be individualized to each patient, the common goal is to maximize outcomes for both the mother and the neonate. Some laboring patients may not want or need anesthesia; however, others may desire a higher level of pain control or the mode of delivery may necessitate anesthetic intervention.
Definitions. Analgesia is defined as relief of pain without the loss of consciousness or motor function. Anesthesia is defined as the loss of feeling or sensation and can include the loss of consciousness, motor power, and autonomic reflex activity.
Types of analgesia or anesthesia. The spectrum of anesthetic techniques useful in obstetrics includes the following: systemic, local infiltration, peripheral nerve block, major regional analgesia and anesthesia (spinal and epidural blocks), and general anesthesia. Each technique entails varying levels of pain control, alterations to the progression of labor, and effects on the parturient and fetus.
Analgesia for labor. The goal is to achieve adequate pain control without depressing the parturient or fetus or affecting the progress of labor. Nonpharmacologic approaches to pain control (e.g., Lamaze method and attendance of a doula) may be desired by the patient. However, systemic analgesia, epidural anesthesia, and combined spinal-epidural techniques are more often used.
Analgesia and anesthesia for vaginal delivery. For an anticipated vaginal birth, the caregiver must consider various factors when selecting an analgesic or anesthetic, including effectiveness of analgesia, maternal safety, fetal safety, alterations to maternal pushing efforts, and alterations to the musculature of the birthing canal. Major regional anesthesia (epidural or spinal block) is the technique of choice; local infiltration of the perineum and paracervical and pudendal blocks are used less frequently. Rarely, general anesthesia can be used for emergency forceps delivery, shoulder dystocia, or difficult vaginal breech delivery.
Analgesia and anesthesia for cesarean section. The anticipated length of surgery, medical conditions of the mother, maternal and fetal safety, and urgency of the delivery should dictate the type of anesthetic administered. Major regional anesthesia and, less often, general anesthesia are used. Rarely, local infiltration can be used in cases of emergency cesarean section in which rapid general anesthesia is not possible.
Analgesia for postoperative pain. Systemic and regional pain control methods have been found to be quite effective. In particular, patient-controlled intravenous (IV) and epidural anesthesia are often used until the patient can tolerate oral analgesics.

Nonpharmacologic techniques. Some patients may prefer to use nonpharmacologic methods to help prepare for and manage the pains of labor and vaginal delivery. Lamaze or Bradley childbirth education are favored by some. Others may desire a doula, a trained layperson, to provide continuous support throughout the labor. The goal is to minimize the amount of pharmacologic intervention, as tolerated.

Systemic analgesia
Indications. Systemic medications can be given in the latent or active phase of labor for effective pain relief. They can also be used for postoperative pain control.
Sedatives and tranquilizers. A wide variety of these medications, such as phenothiazine, promethazine hydrochloride, and hydroxyzine hydrochloride, are used to supplement narcotic analgesia. Although these medications have the added benefit of an antiemetic effect and reduced narcotic demand, they do cause increased sedation.
Advantages. The advantage of this mode of analgesia is the ease of administration (orally, intramuscularly, subcutaneously, intravenously) and relatively low risk to mother and fetus.
Limitations. Narcotics may provide inadequate pain relief for many patients.
Risks. The parturient can experience respiratory depression, orthostatic hypotension, nausea, vomiting, and delayed gastric emptying with increased risk of aspiration. The neonate can experience respiratory depression, lower Apgar scores, and neurobehavioral abnormalities. Narcotic administration should be minimized just before delivery to prevent delivery of a depressed neonate. Naloxone hydrochloride can be administered to antagonize the respiratory depression caused by narcotics. The usual dosage of naloxone is 0.1–0.4 mg IV for adults and 0.1 mg/kg IV for neonates.

Local infiltration (field block)
Indications
Vaginal delivery. Local infiltration of an anesthetic agent may be required to perform an episiotomy or repair any lacerations or episiotomies after vaginal delivery. Perineal infiltration with 5–15 mL of 1% lidocaine (or 0.25–0.5% bupivacaine hydrochloride, 2% chloroprocaine hydrochloride, or 1% mepivacaine hydrochloride) can provide sufficient analgesia for an episiotomy or repair and occasionally for an outlet operative delivery. The medication, which should not be mixed with epinephrine, must not be directly injected into a blood vessel. Extravascular placement can be verified by withdrawing on the syringe before injecting any anesthetic agent.

Cesarean section. Occasionally, cesarean sections must be performed under local anesthesia in an emergency situation when alternate anesthesia is not immediately available or possible. Dilute concentrations of an agent such as lidocaine (0.5–1.0% to a maximum of 7 mg/kg) or chloroprocaine (1–2%) is used to infiltrate the skin and abdominal wall and bathe the parietal and visceral peritoneum. Local anesthesia alone is usually inadequate pain relief and is used only in rare emergency cases.
Advantages. The advantages of local infiltration are its ease of administration and minimal negative effects on the parturient and fetus.
Limitations. Field block offers no relief from the pains of uterine contractions. In addition, if the caregiver is concerned about a difficult vaginal delivery or a possible cesarean section, the patient should be advised that major regional anesthesia is highly recommended if timing permits.
Peripheral nerve block. This form of analgesia involves injection of a local anesthetic agent in the vicinity of discrete peripheral nerves in the pelvis (paracervical or pudendal areas) to achieve pain control.

Paracervical block
Indications. The paracervical block is a rarely used method of analgesia that can provide relief from uterine contractions. This block involves the transvaginal injection of a total of 10–20 mL of 1% lidocaine (or 2% chloroprocaine) just lateral to the cervix bilaterally at the 4 and 8 o'clock positions). This technique blocks the sensory nerves from uterus, cervix, and upper vagina.
Limitations. The sensory fibers from the perineum are not affected. Therefore, the paracervical block has no benefit outside of the first stage of labor. In addition, it is difficult to administer late in the first stage.
Risks. Although it is easy to perform and does not cause maternal hypotension, paracervical anesthesia can cause local vasoconstriction, increased uterine tone, and decreased perfusion to the uterus. There is an increased risk for fetal depression and transient fetal bradycardia.

Pudendal block
Indications. This method is used to achieve perineal analgesia and help the patient tolerate the pain of the second stage of labor and any postdelivery repairs. It is administered by transvaginally injecting a total of 10–20 mL of 1% lidocaine (or 2% chloroprocaine) just posterior to the ischial spines bilaterally. This method blocks the pudendal nerve, which provides afferent fibers to the genitalia and perineum.


Limitations. Complete analgesia may require infiltration of the perineum with a local anesthetic. In addition, if a complicated vaginal delivery or possible cesarean section is predicted, major regional anesthesia should be recommended.
Risks. The pudendal block carries little risk to the fetus. Its rare complications to the mother include accidental sciatic nerve block, formation of a hematoma, or puncture of the rectum.
Major regional anesthesia and analgesia. This is the most commonly used form of anesthesia today. It involves the injection of anesthetic/analgesic agents into the epidural or subarachnoid (spinal) space to achieve adequate analgesia for vaginal delivery or anesthesia for cesarean section while allowing the parturient to maintain full consciousness.

Epidural anesthesia
Indications. An epidural block can be used for establishing analgesia during labor, analgesia and anesthesia for nonoperative and operative vaginal delivery, and anesthesia for cesarean section. After a cesarean section, postoperative pain can be managed with epidural patient-controlled anesthesia quite successfully.
Application. A 19- or 20-gauge plastic indwelling catheter is placed into the epidural space at the level of L2–L5. Verification of placement into the epidural space includes the inability to aspirate blood or cerebrospinal fluid and the administration of a test dose that does not indicate IV or subarachnoid placement. Repeated epidural injections, patient-controlled pumps, and continuous infusion of a mixture of local anesthetic plus narcotic analgesic (e.g., bupivacaine and fentanyl) has allowed lower concentration of medications to be used for effective pain control with minimal risk to patient and fetus.
Advantages. There is often less fetal depression and respiratory compromise to the mother than with general anesthesia or systemic narcotics. The epidural anesthetic can be titrated to fulfill the pain control needs of the parturient, maintain her full consciousness, and allow her to push in a vaginal delivery. In addition, it is the only mode of anesthesia that can be used throughout all stages of labor and vaginal delivery as well as be dosed for proper anesthesia for a cesarean section.
Limitations. An epidermal block takes longer to initiate than spinal or general anesthesia. Therefore, it is not indicated for expected imminent vaginal delivery or an emergent cesarean section.
Contraindications. Possible contraindications include neurologic problems (e.g., sciatica), spine abnormalities, infection at the site, acute maternal hemorrhage, or bleeding disorders.
Risks
1. Maternal hypotension. The most common complication of an epidural block is maternal hypotension, which can cause uteroplacental insufficiency and can lead to fetal distress. Prophylactic intravascular volume expansion with 500–1000 mL of lactated Ringer's solution is usually administered before placing an epidural catheter. If hypotension still occurs, additional IV fluids, ephedrine (10.0 mg IV), or both may be needed. Left uterine displacement (placement of the patient in left lateral tilt position) can be helpful.
2. Accidental dural puncture (“wet tap”). Complications after a wet tap include spinal headache. Treatment includes administration of abdominal binders, administration of caffeine, and increased fluid intake. Severe cases may require injection of autologous blood in the epidural space near the dural puncture (i.e., “blood patch”).
3. Accidental intravascular injection. CNS toxicity from intravascular injection of an anesthetic includes dizziness, slurred speech, metallic taste, tinnitus, convulsions, and in rare cases cardiac arrest. Treatment is supportive and may involve establishing an airway to provide assisted ventilation and administering short-acting benzodiazepines or barbiturates for seizure control.
4. Accidental subarachnoid injection. If accidental subarachnoid placement of the catheter is not detected by a test dose, a usual epidural dose may result in high or total spinal anesthesia, leading to apnea and hypotension that must be rapidly treated with supportive care.
5. Effect on progress of labor. If an epidural block is too dense or administered too early in labor, the musculature of the pelvic floor can become too relaxed, which potentially results in malrotation of the fetal head during descent. In addition, the parturient may lose the urge or ability to push effectively because of lack of sensation. As a result, the duration of the second stage of labor may be prolonged.

Spinal anesthesia and analgesia
Indications. Spinal analgesia may be administered for labor and vaginal delivery. Spinal anesthesia can be used for cesarean sections.
Application. For cesarean section, a local anesthetic (tetracaine hydrochloride, bupivacaine, or lidocaine) is injected into the subarachnoid space through a needle placed at the level of L2–L5. A sensory level of T5 is preferable for adequate anesthesia for a cesarean section. For labor and vaginal delivery, small amounts of narcotic (fentanyl, sufentanil citrate, or morphine sulfate) or local anesthetic or both can be used for analgesia. T10–L1 block is needed to minimize the pain of uterine contractions and S2–S4 block is needed for perineal analgesia.
Advantages. The advantages of the spinal block are its rapid onset of effect and ease of administration (relative to an epidural).
Limitations. The analgesia of a spinal block lasts only for a limited time period. Therefore, this type of anesthesia is not indicated to relieve the pain of a lengthy labor. Likewise, if concern exists about a very complicated, prolonged cesarean section, epidural or general anesthesia is preferred. Spinal anesthesia is not appropriate for an extremely emergent cesarean section.Contraindications. These are the same as those listed for epidural anesthesia (see sec. VI.A.5).
Risks. As with the epidural block, the spinal block can have complications associated with induced maternal hypotension, spinal headache, and high block (see risks of epidural anesthesia, sec. VI.A.6). Spinal headache can be less likely if a smaller-caliber needle (e.g., 26 or 27 gauge) is used. Respiratory depression and pruritus may occur after spinal analgesia with narcotics [treatment is with naloxone hydrochloride (Narcan)].

Combined spinal-epidural anesthesia (CSE)
Indications. This type of anesthesia is useful for providing analgesia or anesthesia or both for labor, vaginal deliveries, or cesarean sections.
Application. The most frequently used technique is the needle-through-needle method. The epidural space is identified, a spinal needle is then passed through the epidural needle and advanced beyond its tip to puncture the dura, and spinal anesthesia is administered. The spinal needle is then removed, and an epidural catheter is placed through the remaining needle.
Advantages. The CSE combines the rapidity, density, and reliability of the spinal block with the facility to modify or prolong the anesthesia with use of the epidural catheter.
Contraindications. These are the same as those listed for epidural anesthesia (see sec. VI.A.5).
Risks. In addition to the risks of spinal and epidural anesthesia, there may be difficulty interpreting the epidural test dose after a spinal block has been administered.

General anesthesia.
This form of anesthesia is used far less than regional anesthesia. It requires endotracheal intubation to protect the parturient's airway and minimize the risk of aspiration.
Indications. Because of its rapid induction, general anesthesia is usually used for extremely emergent cesarean sections and less often for emergent vaginal deliveries (forceps delivery, severe shoulder dystocia, difficult breech delivery). It may also be used when a patient is hypovolemic or has a contraindication to use of regional anesthesia.
Application. The most popular regimen is to use sodium thiopental (3–4 mg/kg) or ketamine hydrochloride (1–2 mg/kg) as the induction agent, followed by succinylcholine chloride (1 mg/kg) for muscle relaxation to facilitate intubation. Preoxygenation with 100% oxygen increases the oxygen stores in the maternal lungs. Additional inhalation agents (halothane, isoflurane, nitrous oxide) are commonly used.
Advantages. General anesthesia has the advantages of providing rapid induction and producing less hypotension.
Limitations. Because of its increased risks to the mother and fetus, general anesthesia is usually reserved for situations when all other forms of anesthesia are contraindicated or inadequate.
Risks. Data suggest that the rate of maternal death contributable to general anesthesia may be at least double the rate due to regional anesthesia. The primary cause of death associated with general anesthesia is difficulty with airway management.
Failed intubation or aspiration. A careful preoperative evaluation should be performed to identify any potential challenges to intubation. Awake intubation may be necessary. Preoxygenating with 100% oxygen decreases the risk of hypoxia. To reduce the risk of aspiration, cricoid pressure is applied until the endotracheal tube is inserted and the cuff is inflated. Ideally, the patient should have an empty stomach. An antacid is also administered before general anesthesia to increase the pH of the stomach contents.
Increased uterine bleeding. Because halogenated anesthetic agents (halothane, isoflurane) cause uterine relaxation, their prolonged use may increase blood loss, although several studies have shown no increased blood loss when these agents are used appropriately.
Fetal depression. General anesthetics have the potential for causing neonatal depression. In addition, induction of general anesthesia is associated with a significant decrease in uterine blood flow.

Source:
The Johns Hopkins Manual of Gynecology and Obstetrics 2nd edition (May 2002): By Brandon J., Md. Bankowski (Editor), Amy E., MD Hearne (Editor), Nicholas C., MD Lambrou (Editor), Harold E., MD Fox (Editor), Edward E., MD Wallach (Editor), The Johns Hopkins University Department (Producer) By Lippincott Williams & Wilkins Publishers.

HIV/AIDS DALAM KEHAMILAN
Dr. Ryan Saktika Mulyana

HIV/AIDS mungkin sudah tidak asing lagi ditelinga setiap orang, penyakit ini mulai bermunculan dimanan-mana hampir di semua Negara baik itu Negara berkembang ataupun Negara maju, tak terkecuali Indonesia sendiri yang Sampai saat ini penderitanya sudah mencapai lebih dari 130.000 penderita, kasus HIV/AIDS sampai saat ini belum ditemukan obat ataupun vaksin pencegahnya tetapi tetepi satu hal yang dapat kita lakukan adalah mencegah penularannya, salah satu cara penularan virus ini adalah secara vertikal, yaitu dari ibu penderita HIV kepada anak yang dikandungnya. Berdasarkan data yang dimiliki WHO pada akhir tahun 2002 tercatat ada 42 juta orang penderita HIV/AIDS diseluruh dunia, dimana angka yang tidak sedikit ini hanyalah yang tampak dipermukaan dan yang terdata oleh UNAIDS yang merypakan organisasi dunia yang mengurusi masalah HIV/AIDS, sedangkan jumlah penderita yang tidak tercatat jumlahnya jauh lebih besar dari itu, seperti yang kita ketahui fenomena penyakit ini mirip seperti gunung es (Iceberg Phenomenon) dimana jumlah yang mengidap HIV dimasyarakat angkanya jauh lebih banyak dari mereka yang sudah positif mengidap HIV/AIDS. Untuk ibu hamil sendiri jumlahnya sekitar 2,5% dari mereka yang positif menderita HIV/AIDS, ini berarti akan ada 2250-3250 bayi yang lahir dari ibu yang HIV positif, angka ini sangat memprihatinkan dan perlu mendapatkan perhatian oleh pemerintah dan kita semua.
Terdapat beberapa faktor penting yang memegang peranan dalam proses penularan HIV, yang pertama adalah faktor maternal (faktor ibu), kedua faktor bayi yang dikandung dan ketiga cara penularannya. Virus HIV merupakan virus yang menyerang sistem kekebalan tubuh, sistem kekebalan yang diserang adalah sel T-limfosit (CD4) dalam darah, sehingga ibu yang mengidap virus ini akan mudah untuk mengalami infeksi. Faktor yang paling utama mempengaruhi resiko penularan HIV dari ibu ke bayi adalah kadar virus HIV sendiri di dalam darah (Viral load) dimana semakin tinggi kadar virus dalam darah maka semakin rendah jumlah CD4 dalam darah dan semakin besar resiko penularan dari ibu ke anak yang dikandung, jumlah virus yang beresiko tinggi dapat menularkannya adalah lebih dari 100.000 kopi/ml. Atau kadar CD4 kurang dari 200.
Faktor bayi yang mempengaruhi penularan HIV adalah usia kandungan saat bayi dilahirkan dan berat badan bayi saat lahir, pada beberapa penelitian dikatakan bayi – bayi yang prematur akan lebih rentan untuk tertular HIV dibandingkan mereka yang lahir sesuai dengan waktunya (aterm), selain itu bayi yang lahir dengan berat badan rendah (kurang dari 1000 gram) juga akan memperbesar resiko penularan dari ibu kepada anak yang dikandungnya.
Faktor lain yang mempengaruhi penularan HIV dari ibu ke anak adalah cara penularannya, dimana sebagian besar terjadi saat persalinan berlangsung, pada persalinan ibu dengan HIV/AIDS cara persalinan yang lebih dianjurkan adalah dengan operasi atau sectio sebab dengan persalinan sengan operasi akan meminimalkan kontak kulit dan mukosa membran bayi dengan servix (leher rahim) dan vagina, sehingga semakin kecil kontak yang terjadi maka semakin kecil resiko tertularnya virus tersebut, selain itu proses penularannya akibat bayi menelan darah atau lendir si ibu. Menyusui juga menjadi masalah bagi bayi yang lahir dari Ibu dengan HIV positif, sebab resiko tertularnya jauh lebih besar pada mereka yang menyusui dari pada mereka yang tidak meyusui.
Pada dasarnya skrining yang baiklah yang akan mampu menekan angka penularan HIV dari ibu kepada anaknya sehingga program yang dicanangkan oleh UNAIDS berupa konseling dan pemeriksaan HIV secara sukarela kepada pasangan usia subur merupakan program yang harus digalakkan oleh pemerintah di masyarakat. Ada beberapa indikasi dalam melakukan skrining diantaranya adalah kepada mereka bekas pengguna narkoba dengan jarum suntik, riwayat pasangan hubungan seksual lebih dari lima, mempunyai riwayat transfusi darah, riwayat pasangan biseksual atau melakukan skrining dan tes atas permintaan sendiri. Pada dasarnya infeksi HIV memiliki 4 stadium sampai nantinya menjadi AIDS, stadium pertama ibu dengan HIV positif tidak akan menunnjukka gejala klinis yang berarti sehingga ibu akan tampak sehat seperti orang normal dan mampu untuk melakukkan aktivitasnya seperti biasa, pada stadium kedua sudah mulai menunjukkan gejala yang ringan seperti terjadi penurunan berat badan kurang dari 10%, infeksi yang berulang pada saluran nafas dan kulit. Stadium ketiga ibu dengan HIV sudah tampak lemah dimana gejala dan infeksi sudah mulai bermunculan dan ibu akan mengalami penurunan berat badan yang lebih berat, diare yang tidak kunjung sembuh, demam yang hilang timbul dan mulai mengalami infeksi jamur pada rongga mulut bahkan infeksi sudah menjalar sampai ke paru-paru. Stadium empat pasien akan menjadi AIDS dimana aktivitas akan banyak dilakukan di tempat tidur, karena kondisi dan keadaanya sudah mulai lemah selain itu infeksi mulai bermunculan dimana – mana dan cenderung berat. Stadium ini merupakan stadium terakhir dari infeksi HIV.
Ada beberapa strategi yang penting dalam mencegah penulaarannya ibu ke bayi, salah satunya adalah dengan pemberian obat anti retroviral. Obat ini bekerja langsung menghambat replikasi dan perkembangan virus HIV. Kedua adalah melakukan persalinan yang aman pada saat kehamilan (antepartum), selama persalinan (intrapartum), dan setelah persalinan (pospartum). Cara persalinan yang diperkenankan pada ibu dengan HIV positif adalah dengan operasi atau sectio dimana penularannya HIV dari ibu ke anak dapat ditekan sampai 50% dibandingkan dengan persalinan normal pervaginam. Setelah anak dilahirkan ada beberapa hal yang juga harus diperhatikan terutama saat menyusui si bayi, disarankan bagi ibu yang melahirkan anak dengan HIV positif sebaiknya tidak menyusui karena dapat terjadi penularan HIV dari ibu ke bayi antara 10-20%, terlebih jika payudara ibu mengalami perlukaan baik lecet ataupun radang. Imunisasi juga harus diperhatikan pada anak yang terlahir dari ibu dengan HIV positif. WHO dan UNICEF menganjurkan agar semua bayi dengan infeksi HIV simptomatik diberikan imunisasi dasar menurut program nasional (BCG,DPT,OPV,Campak). Pada ibu yang telah bersalin diharapkan dalam waktu kurang dari 4 minggu harus sudah menggunakan alat kontrasepsi dan tidak diperkenankan menggunakan alat kontrasepsi dalam rahim seperti IUD karena kekebalan ibu sudah menurun dan akan memperbesar resiko infeksi yang terjadi pada rahim akibat adanya benda asing di dalam tubuh.
Infeksi HIV sampai saat ini belum ditemukan obatnya sehingga disarankan bagi mereka yang menderita HIV untuk tidak melakukan hubungan badan tanpa menggunakan alat kontrasepsi hal ini dimaksudkan untuk mencegah terjadinya kehamilan dan menekan jumlah penderita HIV/AIDS. Pada ibu dengan HIV/AIDS sangat rentan untuk timbulnya masalah sosial seperti diskriminasi dan isolasi, hal ini merupakan tanggung jawab kita bersama untuk menghentikkan segala bentuk stigmatisasi dan diskriminasi kepada mereka terutama ibu-ibu dengan HIV positif.

WATERBIRTH
By Dr. Ryan Saktika Mulyana


Mendengar kata waterbirth akan membawa kita pada persepsi suatu metode persalinanan yang dilakukan di dalam air, kebanyakan dari kita di Indonesia menganggap metode melahirkan ini merupakan metode yang baru padahal sebenarnya metode melahirkan waterbirth ini sudah dikenal jauh sebelumnya, pertama kali di Negara Uni Soviet pada tahun 60-an oleh Igor Tjarkovsky. Selanjutnya berkembang di Perancis di akhir tahun 60-an, dan Amerika tahun 1961.

Secara prinsip melahirkan dengan metode waterbirth tidaklah jauh berbeda dengan metode persalinan normal di atas tempat tidur, hanya saja pada persalinan dengan metode waterbirth dilakukan didalam air sedangkan pada persalinan biasa dilakukan diatas tempat tidur selain itu pada persalinan di atas tempat tidur jauh lebih sakit jika dibandingkan dengan persalinan menggunakan metode waterbith, ada yang mengatakan persalinan dengan waterbirth dapat mengurangi rasa sakit hingga 40-70%.

Pada persalinan dengan metode waterbirth si-ibu akan dimasukan ke dalam kolam berisi air hangat pada saat memasuki bukaan keenam, tujuannya agar kulit vagina menjadi tipis dan lebih elastis sehingga akan lebih mudah untuk meregang saat kepala bayi keluar melewati vagina, bahkan dikatakan jika persalinan berjalan lancar maka tidak perlu sampai harus merobek perineum (bibir vagina), selain itu juga air hangat pada kolam akan memberikan rasa nyaman, tenang dan rileks, pada keadaan rileks ini tubuh akan melepaskan endorphin (semacam morfin yang dibentuk oleh tubuh sendiri), air hangat juga mampu untuk menghambat impuls – impuls saraf yang menghantarkan rasa sakit. sehingga membuat persalinan tidak begitu berat. Pada persalinan dalam air ini suami juga memiliki peran yang sangat penting di dalam kelancaran persalinan, yaitu dengan melakukan pemijatan pada punggung ibu, hal ini bertujuan untuk memberikan rasa rilex dan nyaman kepada ibu saat persalinan dilakukan didalam kolam, persalinan dengan metode waterbirth ini berlangsung kurang lebih 1-2 jam setelah bukaan keenam dimana pada perslinan biasa membutuhkan waktu hingga 8 jam, kemudian setelah bayi lahir maka dokter akan mengangkat bayi ke permukaan air untuk diberikan ASI pertama kali, kebanyakan ibu kadang merasa khawatir bayi mereka akan tersedak, tetapi sebenarnya hal tersebut tidak akan terjadi karena pada saat bayi sudah berada diluar, bayi tersebut masih bernafas melalui ari – ari dan tali pusat yang masih tersambung ke perut ibu, sehingga tidak akan menjadi masalah bayi yang dilahirkan didalam air.

Persalinan dengan metode waterbirth ini juga sudah banyak diterapkan di beberapa center dan rumaha sakit di Indonesiat seperti Jakarta dan Bali. Beberapa peralatan diperlukan dalam waterbirth seperti kolam plastik berukuran cukup besar (diameter 2 meter) dengan benjolan – benjolan dibagian bawahnya agar ibu tidak merosot saat persalinan berlangsung, ketinggian air dalam kolam juga harus berada diatas pusar baik saat ibu dalam posisi duduk, jongkok atau tiduran. posisi saat melahirkan dapat dilakukan sebebas mungkin bisa sambil duduk, nungging atau terserah nyamannya siibu, selain itu juga diperlukan water heater dan termometer untuk menjaga suhu air agar tetap dalam suhu 37ºC ini bertujuan agar bayi tidak merasakan perbedaan suhu yang ekstrem antara di dalam perut dengan diluar dan agar bayi tidak mengalami hipotermia, itu sebabnya mengapa bayi yang sesaat setelah dilahirkan tidak akan menagis, karena bayi masih merasa berada didalam kandungan akibat suhu air yang tetap hangat. Air yang digunakan juga air suling yang steril dan tidak mengandung kuman sehingga tidak akan menimbulkan infeksi apabila tertelan.

Melahirkan di air juga ada batasan dan beberapa pertimbangan medis seperti yang tidak diperkenankan pada mereka yang memiliki panggul sempit, bayi lahir sungsang atau melintang dan ibu yang sedang dalam perawatan medis, penyakit herpes sebab virus herpes tidak mati dalam air dan dapat menularkan kepada bayi yang dilahirkan,

Tips melahirkan di air
1.ada kemauan dan keyakinan untuk melahirkan di air
2.mengikuti senam hamil saat kehamilan, agar proses persalinan berjalan lancar
3.pastikan kolam yang akan dipakai dalam persalinan adalah kolam yang memenuhi standart untuk waterbirth, dan yakinkan kebersihan dan sterilitas kolam.
4.menyiapkan data lengkap, seperti pemeriksaan laboratorium sebagai salah satu prasyarat mutlak dalam pelaksanaan persalinan dalam air.

DEPRESI SELAMA KEHAMILAN DAPAT MEMPENGARUHI BAYI YANG DILAHIRKAN
Oleh : dr.Ryan Saktika Mulyana

Kehamilan seharusnya menjadi masa yang paling bahagia bagi seorang wanita, tetapi tidak bagi sebagaian wanita, karena mereka malah mengagap kehamilan sebagai masa kebingungan, sengsara, sedih, stres dan depresi. Sekitar 10 – 20% wanita berusaha untuk melawan gejala depresi dan seperempat sampai setengahnya terkena depresi yang berat. Pada suatu studi terhadap 360 ibu hamil, maka 10% dari mereka mengalami depresi saat kehamilan dan hanya 6,8% yang mengalami depresi pasca kehamilan.
Depresi merupakan gangguan mood yang muncul pada 1 dari 4 wanita yang sedang hamil, dan bukan hal yang istimewa penyakit ini selalu melanda mereka yang sedang hamil, tetapi sering dari mereka tidak pernah menyadari depresi ini karena mereka menganggap kejadian ini merupakan hal yang lumrah terjadi pada mereka, padahal jika tidak ditangani dengan baik dapat mempengaruhi bayi yang dikandungnya.
Depresi selama kehamilan ,merupakan gangguan mood yang sama halnya dengan depresi yang terjadi pada orang awam pada umunya, dimana pada kejadian depresi akan terjadi perubahan kimiawi pada otak. Dalam hal ini perubahan hormonal pada saat kehamilan akan mempengaruhi kimiawi otak itu sendiri, yang nantinya akan sangat berhubungan erat dengan kejadian depresi dan kecemasan selama kehamilan. Pada sebagaian dari mereka yang mempunyai riwayat depresi, hal ini dapat muncul kembali akibat dipicu oleh kesulitan hidup yang melanda Selama kehamilan dan nantinya akan menyebabkan timbulnya gejala depresi selama kehamilan.
Wanita yang mengalami depresi akan mengalami beberapa gejala berikut ini selama kurang lebih 2 minggu seperti adanya persaan sedih, kesulitan dalam berkonsentrasi, tidur yang terlalu lama atau terlalu sedikit, hilangnya minat dalam melakukan aktivitas yang biasanya digemari, putus asa dan beberapa dari mereka ada yang merasa cemas dan timbul perasaan bersalah dan tidak berharga, adanya perubahan dalam kebiasaan makan dan tidak jarang dari mereka memiliki perasaan ingin bunuh diri.
Tetapi kejadian depresi ini tidak semata – mata kejadian yang muncul begitu saja, beberapa kasus dipicu oleh faktor pencetus seperti adanya masalah dengan suami mereka, atau ibu memang mempunyai riwayat depresi pada keluarga, beberapa kepustakaan banyak menyebutkan adanya riwayat kegagalan dalam kehamilan juga dapat memicu untuk timbulnya depresi selama masa kehamilan, kejadian hidup yang berat, adanya komplikasi selama kehamilan juga salah satu pemicu depresi dalam kehamilan.
Depresi yang tidak ditangani akan memiliki dampak yang buruk bagi ibu dan bayi yang dikandungnya, ada 2 hal penting yang mungkin berdampak pada bayi yang dikandungnya, pertama adalah timbulnya gangguan pada janin yang masih didalam kandungan dan kedua munculnya gangguan kesehatan metal si anak nantinya, depresi yang dialami jika tidak disadari dan ditangani dengan sebaik – baiknya akan mengalihkan perilaku ibu kepada hal – hal yang negatif seperti minum-minuman keras, merokok dan tidak jarang sampai mencoba untuk bunuh diri. Hal inilah yang akan memicu terjadinya kelahiran prematur, bayi lahir dengan berat badan yang rendah dan gangguan perkembangan janin. Ibu yang mengalami depresi ini tidak akan mempunyai keinginan untuk memikirkan perkembangan kandungannya dan kesehatannya sendiri. Sebagai contoh nyata pada suatu studi yang dilakukan pada 300 ibu hamil yang menjadi korban 11 september (WTC), dimana semua dari mereka yang dijadikan sampel penelitian berada dekat dengan lokasi tragedi, dari hasil penelusuran anak – anak yang mereka lahirkan maka didapatkan kelahiran anak mereka jauh lebih kecil dalam hal berat badan dibandingkan mereka yang berada jauh dari lokasi tragedi, selain itu kejadian prematur juga lebih banyak terjadi pada mereka yang berada di dekat lokasi ketimbang mereka yang jauh dari lokasi tragedi, ini membuktikan depresi yang berdampak pada ibu akan sangat mempengaruhi perkembangan janin mereka.
Selain itu pada suatu studi yang dilakukan pada ibu yang mengalami depresi saat kehamilan akan menyebabkan timbulnya gangguan tingkah laku dan emosional si anak pada saat menginjak usia 4 tahun nantinya. Hal ini membuktikan bahwa beberapa minggu terakhir dalam kehamilan sangat berperan penting dalam perkembangan dan maturitas otak si bayi, sehingga jika ibu mengalami depresi akan memperbesar kejadian prematur dan akhirnya akan mempengaruhi tingkat perkembangan otak si bayi. Pada studi yang lain pada ibu ibu di UK yang mengalami depresi selama kehamilan, kemudian anak mereka diikuti sampai usia 16 tahun, didapatkan bahwa anak – anak ini rentan untuk mengalami gangguan depresi ketimbang mereka yang ibunya tidak mengalami depresi selama kehamilan.
Jika ibu mengalami depresi selama kehamilan maka hal yang harus dilakukan adalah mencari pertolongan. Ada beberapa cara, antara lain dengan berkonsultasi pada dokter kandungan anda psychologist atau psychiatrist mengenai gejala yang dialami. Saat ini mereka adalah teman yang paling tepat untuk berkonsultasi, mereka juga akan memberikan solusi yang terbaik untuk ibu dan janin yang ada didalam kandungan. Ada beberapa cara dalam melakukan terapi dan konsultasi dengan dokter kandungan anda seperti dengan metode support group atau psikoterapi yang dapat dilakukan secara rutin dan berkala atau mungkin dengan obat – obatan. Jika gejala depresi yang ditunjukkan sangat berat maka dokter kandungan mungkin akan meresepkan beberapa obat untuk mengatasinya dan tentunya aman untuk mereka yang sedang mengandung, jika keberanian tidak ada untuk mendiskusikannya dengan dokter atau terapis mungkin dapat berbicara dan bertukar pendapat dengan teman dekat anda, yang terpenting teman yang anda ajak berbicara sangat bisa mengerti apa yang anda rasakan, jangan pernah untuk melawan depresi ini seorang diri, saat ini anda sangat membutuhkan seseorang untuk mengatasi depresi anda.
Bagi mereka yang saat ini sedang hamil jadikan masa hamil ini pengalaman yang menyenangkan dalam hidup anda, dukungan keluarga dan suami akan besar manfaatnya untuk menciptakan mood yang baik bagi ibu dan janinnya, sehingga pada akhirnya nanti dapat melahirkan anak – anak dengan kualitas mental dan fisik yang baik dan berkualitas.

ANESTHESI INTRAVENA
By Ryan Saktika Mulyana, Sked

BAB 1
PENDAHULUAN

Obat anestesi intravena adalah obat anestesi yang diberikan melalui jalur intravena, baik obat yang berkhasiat hipnotik atau analgetik maupun pelumpuh otot. Setelah berada didalam pembuluh darah vena, obat – obat ini akan diedarkan ke seluruh jaringan tubuh melalui sirkulasi umum, selanjutnya akan menuju target organ masing –masing dan akhirnya diekskresikan sesuai dengan farmakodinamiknya masing-masing.3
Anestesi yang ideal akan bekerja secara cepat dan baik serta mengembalikan kesadaran dengan cepat segera sesudah pemberian dihentikan. Selain itu batas keamanan pemakaian harus cukup lebar dengan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek samping yang sangat minimal. Tidak satupun obat anestesi dapat memberikan efek yang diharapkan tanpa efek samping, bila diberikan secara tunggal.8
Pemilihan teknik anestesi merupakan hal yang sangat penting, membutuhkan pertimbangan yang sangat matang dari pasien dan faktor pembedahan yang akan dilaksanakan, pada populasi umum walaupun regional anestesi dikatakan lebih aman daripada general anestesi, tetapi tidak ada bukti yang meyakinkan bahwa teknik yang satu lebih baik dari yang lain, sehingga penentuan teknik anestesi menjadi sangat penting.16
Pemahaman tentang sirkulasi darah sangatlah penting sebelum obat dapat diberikan secara langsung ke dalam aliran darah, kedua hal tersebut yang menjadi dasar pemikiran sebelum akhirnya anestesi intravena berhasil ditemukan.
William Morton , tahun 1846 di Boston , pertama kali menggunakan obat anestesi dietil eter untuk menghilangkan nyeri selama operasi. Di jerman tahun 1909, Ludwig Burkhardt, melakukan pembiusan dengan menggunakan kloroform dan ether melalui intravena, tujuh tahun kemudian, Elisabeth Brendenfeld dari Swiss melaporkan penggunaan morfin dan skopolamin secara intravena. 11
Sejak diperkenalkan di klinis pada tahun 1934, Thiopental menjadi “Gold Standard” dari obat – obat anestesi lainnya, berbagai jenis obat-obat hipnotik tersedia dalam bentuk intavena, namun obat anestesi intravena yang ideal belum bisa ditemukan. Penemuan obat – obat ini masih terus berlangsung sampai sekarang.11

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

Teknik anestesia merupakan suatu teknik pembiusan dengan memasukkan obat langsung ke dalam pembuluh darah secara parenteral, obat-obat tersebut digunakan untuk premedikasi seperti diazepam dan analgetik narkotik. induksi anestesi seperti misalnya tiopenton yang juga digunakan sebagai pemeliharaan dan juga sebagai tambahan pada tindakan analgesia regional.10
Dalam perkembangan selanjutnya terdapat beberapa jenis obat – obat anestesi dan yang digunakan di indonesia hanya beberapa jenis obat saja seperti, Tiopenton, Diazepam , Degidrobenzperidol, Fentanil, Ketamin dan Propofol.3 Berikut ini akan dijelaskan lebih jauh mengenai obat – obat anestesi intravena tersebut

2.1 Propofol ( 2,6 – diisopropylphenol )
Merupakan derivat fenol yang banyak digunakan sebagai anastesia intravena dan lebih dikenal dengan nama dagang Diprivan. Pertama kali digunakan dalam praktek anestesi pada tahun 1977 sebagai obat induksi.2
Propofol digunakan untuk induksi dan pemeliharaan dalam anastesia umum, pada pasien dewasa dan pasien anak – anak usia lebih dari 3 tahun.5 Mengandung lecitin, glycerol dan minyak soybean, sedangkan pertumbuhan kuman dihambat oleh adanya asam etilendiamintetraasetat atau sulfat, hal tersebut sangat tergantung pada pabrik pembuat obatnya. Obat ini dikemas dalam cairan emulsi lemak berwarna putih susu bersifat isotonik dengan kepekatan 1 % (1 ml = 10 mg). 3

2.1.2 Mekanisme kerja
Mekanisme kerjanya sampai saat ini masih kurang diketahui ,tapi diperkirakan efek primernya berlangsung di reseptor GABA – A (Gamma Amino Butired Acid).4

2.1.3 Farmakokinetik
Digunakan secara intravena dan bersifat lipofilik dimana 98% terikat protein plasma, eliminasi dari obat ini terjadi di hepar menjadi suatu metabolit tidak aktif, waktu paruh propofol diperkirakan berkisar antara 2 – 24 jam. Namun dalam kenyataanya di klinis jauh lebih pendek karena propofol didistribusikan secara cepat ke jaringan tepi. Dosis induksi cepat menyebabkan sedasi ( rata – rata 30 – 45 detik ) dan kecepatan untuk pulih juga relatif singkat. Satu ampul 20ml mengandung propofol 10mg/ml. Popofol bersifat hipnotik murni tanpa disertai efek analgetik ataupun relaksasi otot 5,3,4

2.1.4 Farmakodinamik
Pada sistem saraf pusat
Dosis induksi menyebabkan pasien tidak sadar, dimana dalam dosis yang kecil dapat menimbulkan efek sedasi, tanpa disetai efek analgetik, pada pemberian dosis induksi (2mg /kgBB) pemulihan kesadaran berlangsung cepat 1,3

Pada sistem kardiovaskular
Dapat menyebakan depresi pada jantung dan pembuluh darah dimana tekanan dapat turun sekali disertai dengan peningkatan denyut nadi, pengaruh terhadap frekuensi jantung juga sangat minim.3

Sistem pernafasan
Dapat menurunkan frekuensi pernafasan dan volume tidal, dalam beberapa kasus dapat menyebabkan henti nafas kebanyakan muncul pada pemberian diprivan1,4

2.1.5 Dosis dan penggunaan
a) Induksi : 2,0 sampai 2.5 mg/kg IV.
b) Sedasi : 25 to 75 µg/kg/min dengan I.V infus
c) Dosis pemeliharaan pada anastesi umum : 100 - 150 µg/kg/min IV (titrate to effect).
d) Turunkan dosis pada orang tua atau gangguan hemodinamik atau apabila digabung penggunaanya dengan obat anastesi yang lain.
e) Dapat dilarutkan dengan Dextrosa 5 % untuk mendapatkan konsentrasi yang minimal 0,2%
f) Profofol mendukung perkembangan bakteri, sehingga harus berada dalam lingkungan yang steril dan hindari profofol dalam kondisi sudah terbuka lebih dari 6 jam untuk mencegah kontaminasi dari bakteri.

2.1.6 Efek Samping
Dapat menyebabkan nyeri selama pemberian pada 50% sampai 75%. Nyeri ini bisa muncul akibat iritasi pembuluh darah vena, nyeri pada pemberian propofol dapat dihilangkan dengan menggunakan lidocain (0,5 mg/kg) dan jika mungkin dapat diberikan 1 sampai 2 menit dengan pemasangan torniquet pada bagian proksimal tempat suntikan, berikan secara I.V melaui vena yang besar. Gejala mual dan muntah juga sering sekali ditemui pada pasien setelah operasi menggunakan propofol. Propofol merupakan emulsi lemak sehingga pemberiannya harus hati – hati pada pasien dengan gangguan metabolisme lemak seperti hiperlipidemia dan pankreatitis.1,4
2.2Tiopenton
Pertama kali diperkenalkan tahun 1963. Tiopental sekarang lebih dikenal dengan nama sodium Penthotal, Thiopenal, Thiopenton Sodium atau Trapanal yang merupakan obat anestesi umum barbiturat short acting, tiopentol dapat mencapai otak dengan cepat dan memiliki onset yang cepat (30-45 detik). Dalam waktu 1 menit tiopenton sudah mencapai puncak konsentrasi dan setelah 5 – 10 menit konsentrasi mulai menurun di otak dan kesadaran kembali seperti semula.9 Dosis yang banyak atau dengan menggunakan infus akan menghasilkan efek sedasi dan hilangnya kesadaran.1
Beberapa jenis barbiturat seperti thiopental [5-ethyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid], methohexital [1-methyl-5-allyl-5-(1-methyl-2-pentynyl)barbituric acid], dan thiamylal [5-allyl-5-(1-methylbutyl)-2-thiobarbituric acid]. Thiopental (Pentothal) dan thiamylal (Surital) merupakan thiobarbiturates, sedangan methohexital (Brevital) adalah oxybarbiturate.11
Walaupun terdapat beberapa barbiturat dengan masa kerja ultra singkat , tiopental merupakan obat terlazim yang dipergunakan untuk induksi anasthesi dan banyak dipergunakan untuk induksi anestesi.8
2.1.1 Mekanisme kerja
Barbiturat terutama bekerja pada reseptor GABA dimana barbiturat akan menyebabkan hambatan pada reseptor GABA pada sistem saraf pusat, barbiturat menekan sistem aktivasi retikuler, suatu jaringan polisinap komplek dari saraf dan pusat regulasi, yang beberapa terletak dibatang otak yang mampu mengontrol beberapa fungsi vital termasuk kesadaran. Pada konsentrasi klinis, barbiturat secara khusus lebih berpengaruh pada sinap saraf dari pada akson. Barbiturat menekan transmisi neurotransmitter inhibitor seperti asam gamma aminobutirik (GABA). Mekanisme spesifik diantaranya dengan pelepasan transmitter (presinap) dan interaksi selektif dengan reseptor (postsinap).10

2.1.2 Farmakokinetik
Absorbsi
Pada anestesiologi klinis, barbiturat paling banyak diberikan secara intravena untuk induksi anestesi umum pada orang dewasa dan anak – anak. Perkecualian pada tiopental rektal atau sekobarbital atau metoheksital untuk induksi pada anak – anak. Sedangkan phenobarbital atau sekobarbital intramuskular untuk premedikasi pada semua kelompok umur.10

Distribusi
Pada pemberian intravena, segera didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh selanjutnya akan diikat oleh jaringan saraf dan jaringan lain yang kaya akan vaskularisasi, secara perlahan akan mengalami difusi kedalam jaringan lain seperti hati, otot, dan jaringan lemak. Setelah terjadi penurunan konsentrasi obat dalam plasma ini terutama oleh karena redistribusi obat dari otak ke dalam jaringan lemak.3

Metabolisme
Metabolisme terjadi di hepar menjadi bentuk yang inaktif.7

Ekskresi
Sebagian besar akan diekskresikan lewat urine, dimana eliminasi terjadi 3 ml/kg/menit dan pada anak – anak terjadi 6 ml/kg/menit.9

2.1.3 Farmakodinamik
Pada Sistem saraf pusat
Dapat menyebabkan hilangnya kesadaran tetapi menimbulkan hiperalgesia pada dosis subhipnotik, menghasilkan penurunan metabolisme serebral dan aliran darah sedangkan pada dosis yang tinggi akan menghasilkan isoelektrik elektroensepalogram.1

Sistem kardiovaskular
Menurunkan tekanan darah dan cardiac output ,dan dapat meningkatkan frekwensi jantung, penurunan tekanan darah sangat tergantung dari konsentrasi obat dalam plasma. Hal ini disebabkan karena efek depresinya pada otot jantung, sehingga curah jantung turun, dan dilatasi pembuluh darah. Iritabilitas otot jantung tidak terpengaruh, tetapi bisa menimbulkan disritmia bila terjadi resistensi Co2 atau hipoksia. Penurunan tekanan darah yang bersifat ringan akan pulih normal dalam beberapa menit tetapi bila obat disuntik secara cepat atau dosisnya tinggi dapat terjadi hipotensi yang berat. Hal ini terutama akibat dilatasi pembuluh darah karena depresi pusat vasomotor. Dilain pihak turunnya tekanan darah juga dapat terjadi oleh karena efek depresi langsung obat pada miokard.2,3

Sistem pernafasan
Akan mennyebabkan penurunan frekwensi nafas dan volume tidal 1. bahkan dapat sampai menyebakan terjadinya asidosis respiratorik. 9

2.1.4 Dosis
Dosis yang biasanya diberikan berkisar antara 3-5 mg/kg. Untuk menghindarkan efek negatif dari tiopental tadi sering diberikan dosis kecil dulu 50-75 mg sambil menunggu reaksi pasien.

2.1.5 Efek samping
Efek samping yang dapat ditimbulkan seperti alergi, sehingga jangan memberikan obat ini kepada pasien yang memiliki riwayat alergi terhadap barbiturat, sebab hal ini dapat menyebabkan terjadinya reaksi anafilaksis yang jarang terjadi, barbiturat juga kontraindikasi pada pasien dengan porfiria akut, karena barbiturat akan menginduksi enzim d-aminoleuvulinic acid sintetase, dan dapat memicu terjadinya serangan akut. Iritasi vena dan kerusakan jaringan akan menyebakan nyeri pada saat pemberian melalui I.V, hal ini dapat diatasi dengan pemberian heparin dan dilakukan blok regional simpatis.1

2.2 Ketamin
Ketamine (Ketalar or Ketaject) merupakan arylcyclohexylamine yang memiliki struktur mirip dengan phencyclidine. 11 Ketamin pertama kali disintesis tahun 1962, dimana awalnya obat ini disintesis untuk menggantikan obat anestetik yang lama (phencyclidine) yang lebih sering menyebabkan halusinasi dan kejang. Obat ini pertama kali diberikan pada tentara amerika selama perang Vietnam.12
Ketamin hidroklorida adalah golongan fenil sikloheksilamin, merupakan “rapid acting non barbiturate general anesthesia”. Ketalar sebagai nama dagang yang pertama kali diperkenalkan oleh Domino dan Carson tahun 1965 yang digunakan sebagai anestesi umum.
Ketamin kurang digemari untuk induksi anastesia, karena sering menimbulkan takikardi, hipertensi , hipersalivasi , nyeri kepala, pasca anasthesi dapat menimbulkan muntah – muntah , pandangan kabur dan mimpi buruk.13
Ketamin juga sering menebabkan terjadinya disorientasi, ilusi sensoris dan persepsi dan mimpi gembira yang mengikuti anesthesia, dan sering disebut dengan emergence phenomena.8

2.2.1 Mekanisme kerja
Beberapa kepustakaan menyebutkan bahwa blok terhadap reseptor opiat dalam otak dan medulla spinalis yang memberikan efek analgesik, sedangkan interaksi terhadap reseptor metilaspartat dapat menyebakan anastesi umum dan juga efek analgesik.1

2.2.2 Efek farmakologis
Efek pada susunan saraf pusat
Apabila diberikan intravena maka dalam waktu 30 detik pasien akan mengalami perubahan tingkat kesadaran yang disertai tanda khas pada mata berupa kelopak mata terbuka spontan dan nistagmus. Selain itu kadang-kadang dijumpai gerakan yang tidak disadari, seperti gerakan mengunyah, menelan, tremor dan kejang. Apabila diberikan secara intramuskular, efeknya akan tampak dalam 5-8 menit, sering mengakibatkan mimpi buruk dan halusinasi pada periode pemulihan sehingga pasien mengalami agitasi. Aliran darah ke otak meningkat, menimbulkan peningkatan tekanan darah intrakranial.11,1

Efek pada mata
Menimbulkan lakrimasi, nistagmus dan kelopak mata terbuka spontan, terjadi peningkatan tekanan intraokuler akibat peningkatan aliran darah pada pleksus koroidalis.

Efek pada sistem kardiovaskular.
Ketamin adalah obat anestesia yang bersifat simpatomimetik, sehingga bisa meningkatkan tekanan darah dan jantung. Peningkatan tekanan darah akibat efek inotropik positif dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer.

Efek pada sistem respirasi
Pada dosis biasa, tidak mempunyai pengaruh terhadap sistem respirasi. dapat menimbulkan dilatasi bronkus karena sifat simpatomimetiknya, sehingga merupakan obat pilihan pada pasien ashma.1

2.2.3 Dosis dan pemberian
Ketamin merupakan obat yang dapat diberikan secara intramuskular apabila akses pembuluh darah sulit didapat contohnya pada anak – anak. Ketamin bersifat larut air sehingga dapat diberikan secara I.V atau I.M. dosis induksi adalah 1 – 2 mg/KgBB secara I.V atau 5 – 10 mg/Kgbb I.M , untuk dosis sedatif lebih rendah yaitu 0,2 mg/KgBB dan harus dititrasi untuk mendapatkan efek yang diinginkan.11
Untuk pemeliharaan dapat diberikan secara intermitten atau kontinyu. Emberian secara intermitten diulang setiap 10 – 15 menitdengan dosis setengah dari dosis awal sampai operasi selesai.3

2.2.4 Farmakokinetik
Absorbsi
Pemberian ketamin dapat dilakukan secara intravena atau intramuskular

Distribusi
Ketamin lebih larut dalam lemak sehingga dengan cepat akan didistribusikan ke seluruh organ.10 Efek muncul dalam 30 – 60 detik setelah pemberian secara I.V dengan dosis induksi, dan akan kembali sadar setelah 15 – 20 menit. Jika diberikan secara I.M maka efek baru akan muncul setelah 15 menit.11,2

Metabolisme
Ketamin mengalami biotransformasi oleh enzim mikrosomal hati menjadi beberapa metabolit yang masih aktif.11,1

Ekskresi
Produk akhir dari biotransformasi ketamin diekskresikan melalui ginjal.

2.2.5 Efek samping
Dapat menyebabkan efek samping berupa peningkatan sekresi air liur pada mulut,selain itu dapat menimbulkan agitasi dan perasaan lelah , halusinasi dan mimpi buruk juga terjadi pasca operasi, pada otot dapat menimbulkan efek mioklonus pada otot rangka selain itu ketamin juga dapat meningkatkan tekanan intracranial. Pada mata dapat menyebabkan terjadinya nistagmus dan diplopia.1

2.2.6 Kontra indikasi
Mengingat efek farmakodinamiknya yang relative kompleks seperti yang telah disebutkan diatas, maka penggunaannya terbatas pada pasien normal saja. Pada pasien yang menderita penyakit sistemik penggunaanya harus dipertimbangkan seperti tekanan intrakranial yang meningkat, misalnya pada trauma kepala, tumor otak dan operasi intrakranial, tekanan intraokuler meningkat, misalnya pada penyakit glaukoma dan pada operasi intraokuler. Pasien yang menderita penyakit sistemik yang sensitif terhadap obat – obat simpatomimetik, seperti ; hipertensi tirotoksikosis, Diabetes militus , PJK dll.3

2.3 Opioid
Opioid telah digunakkan dalam penatalaksanaan nyeri selama ratusan tahun. Obat opium didapat dari ekstrak biji buah poppy papaverum somniferum, dan kata “opium “ berasal dari bahasa yunani yang berarti getah.1
Opium mengandung lebih dari 20 alkaloid opioids. Morphine, meperidine, fentanyl, sufentanil, alfentanil, and remifentanil merupakan golongan opioid yang sering digunakan dalam general anestesi. efek utamanya adalah analgetik. Dalam dosis yang besar opioid kadang digunakan dalam operasi kardiak. Opioid berbeda dalam potensi, farmakokinetik dan efek samping.11,8

2.3.1 Mekanisme kerja
Opioid berikatan pada reseptor spesifik yang terletak pada system saraf pusat dan jaringan lain. Empat tipe mayor reseptor opioid yaitu , μ,Ќ,δ,σ. Walaupun opioid menimbulkan sedikit efek sedasi, opioid lebih efektif sebagai analgesia. Farmakodinamik dari spesifik opioid tergantung ikatannya dengan reseptor, afinitas ikatan dan apakah reseptornya aktif. Aktivasi reseptor opiat menghambat pelepasan presinaptik dan respon postsinaptik terhadap neurotransmitter ekstatori (seperti asetilkolin) dari neuron nosiseptif. 15

2.3.2 Dosis
Premedikasi petidin diberikan I.M dengan dosis 1 mg/kgbb atau intravena 0,5 mg/Kgbb, sedangakan morfin sepersepuluh dari petidin dan fentanil seperseratus dari petidin.3

2.3.3 Farmakokinetik
Absorbsi
Cepat dan komplit terjadi setelah injeksi morfin dan meperedin intramuskuler, dengan puncak level plasma setelah 20-60 menit. Fentanil sitrat transmukosal oral merupakan metode efektif menghasilkan analgesia dan sedasi dengan onset cepat (10 menit) analgesia dan sedasi pada anak-anak (15-20 μg/Kg) dan dewasa (200-800 μg).15

Distribusi
Waktu paruh opioid umumnya cepat (5-20 menit). Kelarutan lemak yang rendah dan morfin memperlambat laju melewati sawar darah otak, sehingga onset kerja lambat dan durasi kerja juga Iebih panjang. Sebaliknya fentanil dan sufentanil onsetnya cepat dan durasi singkat setelah injeksi bolus.

Metabolisme
Metabolisme sangat tergantung pada biotransformasinya di hepar, aliran darah hepar. Produk akhir berupa bentuk yang tidak aktif.11

Ekskresi
Eliminasi terutama oleh metabolisme hati, kurang lebih 10% melewati bilier dan tergantung pada aliran darah hepar. 5 – 10% opioid diekskresikan lewat urine dalam bentuk metabolit aktif, remifentanil dimetabolisme oleh sirkulasi darah dan otot polos esterase.15,1

2.3.4 Farmakodinamik
Efek pada sistem kardiovaskuler
System kardiovaskuler tidak mengalami perubahan baik kontraktilitas otot jantung maupun tonus otot pembuluh darah 3.Tahanan pembuluh darah biasanya akan menurun karena terjadi penurunan aliran simpatis medulla, tahanan sistemik juga menurun hebat pada pemberian meperidin atau morfin karena adanya pelepasan histamin.11

Efek pada sistem pernafasan
Dapat meyebabkan penekanan pusat nafas, ditandai dengan penurunan frekuensi nafas, dengan jumlah volume tidal yang menurun .11 PaCO2 meningkat dan respon terhadap CO2 tumpul sehingga kurve respon CO2 menurun dan bergeser ke kanan, selain itu juga mampu menimbulkan depresi pusat nafas akibat depresi pusat nafas atau kelenturan otot nafas, opioid juga bisa merangsang refleks batuk pada dosis tertentu. 3,11

Efek pada Sistem gastrointestinal
Opioid menyebabkan penurunan peristaltik sehingga pengosongan lambung juga terhambat.15

Endokrin
Fentanil mampu menekan respon sistem hormonal dan metabolik akibat stress anesthesia dan pembedahan, sehingga kadar hormon katabolik dalam darah relatif stabil.3


2.4 Benzodiazepin
Golongan benzodiazepine yang sering digunakan oleh anestesiologi adalah Diazepam (valium), Lorazepam (Ativan) dan Midazolam (Versed), diazepam dan lorazepam tidak larut dalam air dan kandungannya berupa propylene glycol. Diazepam tersedia dalam sediaan emulsi lemak (Diazemuls atau Dizac), yang tidak menyebakan nyeri atau tromboplebitis tetapi hal itu berhubungan bioaviabilitasnya yang rendah, midazolam merupakan benzodiazepin yang larut air yang tersedia dalam larutan dengan PH 3,5. 11

2.4.1 Dosis
Dosis midazolam bervariasi tergantung dari pasien itu sendiri. 17
· Untuk preoperatif digunakan 0,5 – 2,5mg/kgbb
· Untuk keperluan endoskopi digunakan dosis 3 – 5 mg
· Sedasi pada analgesia regional, diberikan intravena.
· Menghilangkan halusinasi pada pemberian ketamin.3
2.4.2 Farmakokinetik
Obat golongan benzodiazepine dimetabolisme di hepar, efek puncak akan muncul setelah 4 - 8 menit setelah diazepam disuntikkan secara I.V dan waktu paruh dari benzodiazepine ini adalah 20 jam. Dosis ulangan akan menyebabkan terjadinya akumulasi dan pemanjangan efeknya sendiri. Midazolam dan diazepam didistribusikan secara cepat setelah injeksi bolus, metabolisme mungkin akan tampak lambat pada pasien tua.1

2.4.3 Farmakodinamik
Dalam sistem saraf pusat
Dapat menimbulkan amnesia, anti kejang, hipnotik, relaksasi otot dan mepunyai efek sedasi, efek analgesik tidak ada, menurunkan aliran darah otak dan laju metabolisme.1

Efek Kardiovaskuler
Menyebabkan vasodilatasi sistemik yang ringan dan menurunkan cardiac out put. Ttidak mempengaruhi frekuensi denyut jantung, perubahan hemodinamik mungkin terjadi pada dosis yang besar atau apabila dikombinasi dengan opioid.1,18

Sistem Respiratori
Mempengaruhi penurunan frekuensi nafas dan volume tidal , depresi pusat nafas mungkin dapat terjadi pada pasien dengan penyakit paru atau pasien dengan retardasi mental.1

Efek terhadap saraf otot
Menimbulkan penurunan tonus otot rangka yang bekerja di tingkat supraspinal dan spinal , sehingga sering digunakan pada pasien yang menderita kekakuan otot rangka.3


REFERENCE

Clinical Anesthesia Procedures of the Massachusetts General Hospital 6th edition (June 15, 2002): by William E. Hurford (Editor), Michael T. Bailin (Editor), J. Kenneth Davison (Editor), Kenneth L. Haspel (Editor), Carl Rosow (Editor), Susan A. Vassallo (Editor), Massachusetts General Hospital Dept. of Anesthesia and Critical Care, Nicholas E. Awde By Lippincott Williams & Wilkins Publishers.
Mangku G. Diktat Kumpulan Kuliah buku I. Laboratorium Anesthesiologi dan reaminasi FK. Unud , Denpasar; 2002 , hal 67 – 73.
Mangku G. Standart pelayanan dan tatalaksana anastesia – analgesia dan terapi intensif rumah sakit sanglah denpasar FK UNUD , Denpasar 2000, hal 46- 67
wikipwdia. Propofol. 2006 August, Available at: httphttp://en.wikipedia.org/wiki/Propofol.(accessed, September 20,2006 )
Palmer. Propofol 2006 march , available at http://www.palmer.net.au/talks/iv_induction/sld043.html (accesseed , septtember 20, 2006 )
Palmer Thiopenton. 2006 march , available at http://www.palmer.net.au/talks/iv_induction/sld043.html (accesseed , septtember 20, 2006 )
wikipwdia. Thiopenton 2006 August, Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/thiopenton. (accessed, September 20,2006 ).
Tevor AJ, Miller RD. Obat Anestesi Umum . Dalam : Krtzung BG, Editors, Farmakologi Dasar dan Klinik. Edisi VI. EGC; 1998, hal 409 – 412.
Palmer. thiopenton 2006 march , available at http://www.palmer.net.au/talks/iv_induction/sld043.html (accesseed , september 20, 2006 .
Latief SA dkk. Petunjuk Praktis Aneshtesiologi edisi kedua. bagian Anesthesiologi dan terapi intensif FK UNUD, Denpasar , Hal : 23-26.
Clinical Anesthesia 4th edition (January 2001): by MD Paul G. Barash (Editor), MD Bruce F. Cullen (Editor), MD Robert K. Stoelting (Editor) By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
Wikipwdia. Ketamin 2006 August, Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/ketamin. (accessed, September 20,2006 ).
Muhiman M, thalib MR, Dahlan R, Anesthesiologi, Fakultas Kedokteran Universitas Udayana.
Palmer. Ketamin 2006 march, available at http://www.palmer.net.au/talks/iv_induction/sld043.html (accesseed , septtember 20, 2006 .
Morgan GD et al, clinical anesthesiology, 4th edition. lange medical book /mcgraw-hill; hal :184-204.
Wikipwdia. Anesthesia 2006 August, Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/anesthesia. (accessed, September 20,2006 ).
Wikippedia. Benzodiazepin 2006 August, Available at: httphttp://en.wikipedia.org/wiki/Propofol.(accessed, September 20,2006 ).
Palmer. Benzodiazepine 2006 march , available at http://www.palmer.net.au/talks/iv_induction/sld043.html (accesseed , septtember 20, 2006 .

SINDROM VENA CAVA SUPERIOR


BAB 1
PENDAHULUAN

1. 1 Latar Belakang
Sindrom Vena cava superior (SVCS) merupakan obstruksi aliran darah melewati vena cava superior. Hal ini merupakan kegawat daruratan dalam medis dan sering bermanifestasi pada pasien yang mengalami proses keganasan pada thorax. Pasien dengan sindrom vena cava superior memerlukan diagnosis dan terapi yang cepat.
William Hunter pertama kali memperkenalkan sindrom ini tahun 1757 pada pasien dengan aneurisma aorta karena penyakit sifilis. Kemudian Tahun 1954, schecter mengumpulkan data mengenai pasien dengan sindrom vena cava superior sebanyak 274 kasus, dimana 40% dari mereka mengalami sifilis aneurisma atau mediastinitis TBC, tetapi akhir – akhir ini penyakit tersebut tidak banyak menyebabkan obstruksi vena cava superior. Kanker paru merupakan penyakit dasar (kira – kira 70%) yang paling banyak mendasari terjadinya Sindrom vena cava superior.[1]
SVCS merupakan oklusi yang parsial dari vena cava superior. Hal ini menyebabkan gangguan aliran darah yang lewat ke vana cava superior. SVCS juga sering disebut sebagai sindrom mediastinum superior atau obstruksi vena cava superior. [2]
Pada pertengahan abad ke-20, keganasan menjadi penyebab tersering dari SVCS hampir sepertiga dari semua kasus yang ada. Peningkatan kejadian bronkogenik karsinoma pada dekade terakhir ini ditambah dengan adanya peningkatan dalam penanganan granulomatous dan penyakit infeksi ini yang menyebabkan terjadinya perubahan etiologi SVCS.[3]


BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi
Sindrom Vena cava superior adalah sekumpulan gejala akibat pelebaran pembuluh darah vena yang membawa darah dari bagian tubuh atas menuju ke jantung, Penghambatan aliran darah ini (oklusis) melewati vena ini dapat menyebabkan sindrom vena cava superior (SVCS).[4]

2.2 Anatomi
Normalnya vena cava superior panjangnya 6 – 8 cm dan diameternya 1-2 cm. Vena ini terbentuk dari pertemuan antara vena inominata kanan dan kiri dan posisinya terletak ditengah – tengah mediastinum, di kanan aorta dan didepan trakea. Bagian inferior vena cava superior berdekatan dengan pericardial sepanjang 2 – 3 cm, dimana vena azygos berada di bagian posteriornya dan berdekatan dengan kolumna vertebra. Berjalan dianterior menyilang bronkus dan masuk dinding posterior dari vena cava superior diatas batas pericardial, beberapa centimeter diatas atrium kanan.
Terdapat 8 prinsip jalur kolateral dalam aliran sistem vena thorak antara lain Paravertebral, azigos–hemiazigos, mamaria interna, thoraks lateral, jugularis anterior, thyroidal, thymus, vena pericardiophrenic. Setiap sistem terhubung dalam suatu jaringan yang rumit untuk menyediakan sejumlah variasi aliran yang dapat mengalir dari setiap system vena, tergantung situasi. Munculnya SVCS tergantung pola anatomis dan kompensasi yang timbul akibat proses patologis yang timbul. Lokasi obstruksi, luasnya proses patologis yang terjadi, adanya jalur dan kemampuan jalur vena dalam mengadaptasi aliran darah yang berlebih menentukan tingkat keganasan dari sindrom.[5]

2.3 Etiologi
Lebih dari 95% dari semua kasus sindrom vena cava superior (SVCV) melibatkan kanker pada thorax bagian atas, dan yang paling berhubungan dengan sindrom vena cava superior adalah kanker paru, hampir mendekati 80% dari semua kasus sindrom vena cava superior dan limfoma. Kanker yang sudah bermetastase ke paru seperti metastase kanker payudara dan metastase kanker testis juga sebagai penyebab terjadinya SVCS.[6]
Penyebab non maligna adalah fibrosis mediastinum, penyakit pembuluh darah seperti aneurisma aorta, vaskulitis, fistul arteria-vena, infeksi seperti histoplasmosis, TBC, sifilis dan aktinomikosis, tumor jinak (teratoma, kistik higroma, timoma dan trombosis)[7]

2.4 insiden
Di amerika serikat SVCS berkembang 5 – 10% dari pasien dengan keganasan berupa massa intratorak. Tahun 1969 Salsali dan Cliffton mengamati kejadian 4,2% SVCS dari 4960 pasien dengan kanker paru , 80% merupakan tumor pada paru kanan.[8]

2.5 Patofisiologi
Vena cava superior merupakan pembuluh darah yang besar yang menerima darah dari kepala, leher dan ekstremitas atas dan bagian thorak atas. Vena cava superior teletak di tengah–tengah mediastinum dan dikelilingi oleh struktur yang sangat rapuh seperti sternum, trakea, bronkus kanan, aorta, arteri pulmonalis dan limfonodus parahiler dan paratrakea. Vena cava superior terbentang dari hubungan antara vena inominata kanan dan kiri menuju ke atrium kanan, panjangnya mencapai 6 – 8 cm. Dengan dinding yang tipis dan tekanan yang lemah. Dinding pembuluh darah vena cava superior ini sangat mudah tertekan karena vena ini melintang di daerah mediastinum.
Obsruksi dari VCS mungkin disebabkan oleh invasi neoplastik dari dinding vena yang berhubungan dengan trombosis intravaskular atau lebih sederhana oleh karena tekanan ekstrinsik dari masa tumor. Pada pemeriksaan postmortem diketahui bahwa obstruksi total dari vena cava superior dihasilkan dari kombinasi trombosis vena cava dengan kompresi ekstena. Obstruksi vena cava superior sebagian lebih sering disebabkan oleh penekanan atau kompresi intrinsik tanpa trombosis vena.
Obstruksi vena cava superior mengawali aliran balik vena kolateral dari setengah bagian tubuh bagian atas menuju ke jantung melewati 4 jalur utama. Jalur Pertama dan yang paling penting adalah sistem vena azygos, termasuk vena azygos, vena hemiazygos, dan vena–vena interkostal. Jalur kedua adalah sistem vena mamaria interna dan cabang – cabangnya serta hubungan sekunder ke vena epigastrik superior dan inferior, Sistem vena toraksik yang panjang, dengan hubungannya menuju vena femoralis dan vena vertebralis, yang menyediakan jalur kolateral ketiga dan keempat. akibat terjadinya perubahan jalur vena tersebut maka aliran vena hampir selalu meningkat pada bagian atas jika obstruksi vena cava superior terjadi, dimana tekanan vena cava tersebut dapat mencapai 200 – 500 cmH2O pada SVCS berat.[9]
Dengan menggunakan venografi, Standford dan Doty telah menggambarkan empat pola yang berhubungan dengan aliran vena ditentukan dari derajad obstruksi dari vena cava superior. Obstruksi vena cava superior dibawah batas insersi dari vena azigos akan menyebabkan peningkatan aliran ke vena azigos sebagai salah satu cabang mayor jalur kolateral, dengan aliran balik dan drainase menuju vena cava inferior. obstruksi diatas insersi vena azigos akan meningkatkan aliran menuju jalur alternatif, terutama pleksus cervical dan paravertebral. Pembuluh darah kolateral yang menuju ke sistem vena azigos akan mengalir balik ke vena cava inferior. Beberapa sistem vena kolateral mungkin muncul saat vena cava superior dan vena besar mengalami trombosis.[10]
Perkembangan dari obstruksi vena cava superior menentukkan keganasan dari sindrom dan perubahannya yang berhubungan dengan perubahan aliran vena. Strangulasi dari aliran vena besar (Seperti vena cava, vena inominata, atau vena azigos ) merangsang timbulnya aliran balik menuju vena–vena yang lebih kecil. Prosesnya selalu berkembang menjadi proses yang subakut atau kronis yang berkembang lebih cepat daripada kemampuan tubuh untuk mengalirkannya ke vena kolateral untuk mencegah terjadinya kongesti. Aliran darah vena yang tinggi tepat diatas pusat obstruksi akan menyebabkan aliran berubah ke pleksus yang tekanannya lebih rendah dan venula-venula. Dalam hitungan minggu atau bulan maka akan memaksa terjadinya pelebaran pembuluh darah kolateral menjadi lebar.
Ketika terjadi peningkatan aliran vena maka akan terjadi gambaran sianosis pada pasien, odema juga sering terjadi pada pasien dengan SVCS karena adanya peningkatan tekanan hidrostatik kapiler, kondisi ini sangat dipengaruhi oleh derajad aliran kolateral untuk mengurangi tekanan vena. Perubahan anatomis dan fisiologis juga terjadi sebagai akibat dari kongesti yang terjadi seperti plethora pada wajah, odema rigan pada wajah, dan kemerahan pada wajah dan ekstremitas dan dilatasi dari vena kulit. Ketika obstruksi yang terjadi akut atau subakut maka perubahan fisiologis dari vena – vena kolateal tidak dapat terjadi secara cepat dan cukup untuk mengkompensasi, maka gejala klinis yang muncul akan bertambah hebat seperti odema pada wajah, leher, dan tangan, sakit kepala, sesak, bengkak pada periorbita dan eritema pada wajah.

2.5 Gejala Klinis
SVCS mempunyai tanda dan gejala tertentu, tanda yang ditemui pada pasien dengan SVCS adalah pelebaran vena leher, plethora pada wajah, odema yang muncul pada lengan ,dan sianosis. Sedangkan gejala yang dijumpai pada pasien adalah sakit kepala, sesak , batuk , sesak pada posisi tidur, dan sulit menelan dll sebagai akibat dari obstruksi aliran darah yang melewati vena cava superior menuju atrium kanan.
Berikut merupakan tabel presentasi gejala dan tanda yang dijumpai pada sindrom vena cava superior (SVCS).[11]

2.6 Diagnosis
SVCS merupakan diagnosa klinis, gejala dan tanda yang didapat biasanya mudah untuk dikenali, konfirmasi dengan pemeriksaan radiologis tidak diperlukan tetapi diagnosis histologi sangat diperlukan sebagai langkah awal dalam melakukan penanganan.
USG( Ultrasonogrfi)
Pemeriksaan USG sangat bernilai dalam menilai keadaan dari vena jugularis, subclavia, dan vena aksilaris sangat aman cepat dan bersifat non invasive. Sebagai screning awal untuk mengevaluasi adanya obstruksi patologis, pengukuran aliran Doppler sangat mudah dan akurat tetapi dibatasi oleh ketidakmampuan untuk melihat vena intratorak secara adekuat, penilaian lebih modern terhadap sistem vena intrathorak dapat dinilai dengan Transesofageal Echocardiografi (TEE), yang telah menunjukan hasil yang memuaskan dalam mengevaluasi vena cava superior dan struktur sekitarnya.
Radionuclide Venography
Nuclear scientigraphy merupakan metode yang noninvasive dan relative akurat dalam melihat gambaran system vena, gambaran yang dihasilkan tidak sebaik gambaran pada kontras venografi yang dapat melihat anatomis vena dengan jelas. tetapi technetium-99m DPTA dapat mengkonfirmasi kehadiran dari SVCS, mengikuti alur letak obstruksi, memperlihatkan daerah aliran kolateral, menilai pola sirkulasi asesorius dan mengidentifikasi area emboli paru, jika evaluasi sistem vena diharapkan untuk kearah tindakan pembedahan maka kontras venografi yang harus dilakukan.
Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging (CT/MRI)
CT – scan menyediakan informasi yang banyak tentang kejadian SVCS ,CT-scan memperlihatkan secara detail anatomis dari thorak, termasuk tumor yang terletak proksimal dari vena cava superior, jantung, trakea dan struktur mayor lainnya, memperlihatkan oklusi vena cava, termasuk trombosis “kolateral loop” dari hubungan vena intratorak.
Raptopoulus telah mengidentifikasi lima kategori dari kompresi vena cava superior yang berhubungan dengan derajad keganansan yang bermanifestasi pada gejala klinis yang muncul.
Tipe Ia merupakan penyempitan vena cava superior yang sedang tanpa aliran kolateral atau peningkatan ukuran vena azigos
Tipe Ib merupakan penyempitan vena cava superior yang berat dengan aliran retrograde ke vena azigos.
Tipe II merupakan obstruksi vena cava superior diatas lengkung azigos dengan aliran retrograde ke vena torakal, vertebral,dan vena perifer lainnya.
Tipe III merupakan obstruksi vena cava superior dibawah lengkung azigos dengan aliran retrograde melewati lengkung azigos ke vena cava inferior.
Tipe IV merupakan obtruksi vena cava superior pada lengkung azigos dengan peningkatan aliran kolateral yang multiple dan tidak terlihatnya vena azigos.
Gambaran radioopaque dari vena kolateral torak oleh CT scan sering merupakan suatu SVCS, tetapi gambaran radioopaque pada saluran subkutaneous torak anterior merupakan indikator yang paling baik terhadap adanya oklusi vena cava superior.

Magnetic resonance imaging (MRI)
MRI mampu mendiagnosa obsruksi vena torak sangat baik dengan sensitifitas 94% dan 100%, kelemahan dari MRI memerlukan waktu yang lama dan biaya yang besar.
Contrast Venography
Venacavography merupakan prosedur yang penting ketika akan dilakukan intervensi bedah pada pasien. Pemeriksaan ini mampu mengetahui lokasi yang tepat dan derajad obstruksi dari vena cava, letak pembuluh darah besar yang mengalami sumbatan, derajad yang berhubungan dengan trombosis dan adanya kolateralisasi, yang merupakan informasi yang penting untuk perencanaan operasi, venography dapat dilakukan dengan menggunakan injeksi vena antekubital bilateral atau dengan injeksi kateter konvensional, tergantung sumbatan yang terjadi.

Sputum Cytology, Fine-Needle Aspiration, and Lymph Node Biopsy
Metode yang sangat sederhana dalam mendapatkan diagnosis histologis dengan analisa sputum. FNAB juga merupakan pemeriksaan diagnostik yang mampu memberikan informasi yang penting pada kebanyakan kasus. Perdarahan atau hematum bisa terjadi pada saat melakukan tindakan ini.

Transluminal Radiographic Biopsy
Metode lain adalah dengan menggunakan metode tranluminasi biopsy dengan panduan fluoroscopy. Metode ini dapat mengevaluasi keadaan sistem vena dengan baik tetapi jarang dikerjakan, metode ini sangat baik digunakan apabila menemukan kesulitan dalam melakukan diagnostik, metode ini juga mampu mengidentifikasi apabila terjadi tumor intraluminal

Mediastinoscopy
Metode ini masih dipertanyakan penggunaannya dalam klinis karena ada beberapa center mengatakan metode ini merupakan kontraindikasi dalam penggunaanya, karena ditakutkan tejadinya perdarahan, hematum ,distres pernafasan perioperatif dan infeksi.
Dalam penelitian yang dilakukan oleh Kirschner tidak menemukan adanya komplikasi pada pasien yang melakukan mediastinoskopi, Callejas and colleagues mengatakan tindakan ini sangat berguna dan reliable dalam mendiagnosa tumor yang menyebabkan timbulnya SVCS.
Ketika akan melakukan pemeriksaan mediastinoskopi pada pasien dengan SVCS , ahli bedah harus mengetahui fisiologis dari SCVS dan memilih metode yang tepat untuk menurunkan kejadian perdarahan pada pasien, menempatkan pasien dalam posisi trendelenburg akan menurunkan hipertensi pada vena tubuh bagian atas.[12]

2.5 Diagnosa banding
Diagnosa banding dari SVCS adalah tamponade jantung dan right ventricular dysfunction. Dengan menggunakan echokardiogram dapat menegakkan perbedaan dari kelainan ini, keganasan atau tidak juga merupakan diagnosa banding yang harus dibedakan, keganasan yang umumnya terjadi seperti SVCS termasuk kanker paru , limfoma dan tumor solid dengan metastase ke mediastinum (termasuk kanker payudara). penyebab Non malignansi dari SVCS termasuk penyebab iatrogenik (kateter vena central), penyakit infeksi (TBC, infeksi fungi), vaskulitis, aneurisma aorta dan gondok.[13]

2.6 Penatalaksanaan
Penanganan SVCS tegantung pada derajad dari SVCS, penyebab dari obstruksi, tipe hitologi dari tumor. Penatalaksanaan SVCS ada 2 yaitu penanganan medis dan penanganan pembedahan.
Tujuan dari penanganan dengan penatalaksanaan medis SVCS adalah menurunkan gejala dan penanganan penyakit primer yang ada. Hanya sebagian kecil saja dari pasien dengan obstruksi vena cava superior yang terkena komplikasi. Pasien dengan SVCS sering mendapatkan gejala klinis dengan penanganan medis seperti meninggikan posisi kepala dan pemberian suplement oksigen, tindakan emergensi diindikasikan pada pasien dengan odema otak, penurunan COP (Cardiac Output) atau odema saluran pernafasan atas. Kortikosterosid dan diuretik sering digunakan untuk menangani odema yang terjadi, walaupun masih dipertanyakan. Radioterapi juga dilakukan sebagai penanganan standar pada kebanyakan pasien dengan SVCS. Radioterapi ini dilakukan sebagai penanganan awal jika diagnosis histologis tidak dapat ditegakkan dan klinis pasien sangat buruk, namun beberapa pendapat mengatakan sangat jarang membutuhkan tindakan emergensi pada pasien dengan obstruksi SVCS tanpa diagnosa yang spesifik.

Radioterapi
Penggunaan radioterapi pada paisen dengan SVCS tidak menunjukan hasil yang memuaskan. Pada pasien dengan SVCS dan SCLC walaupun telah diberikan radioterapi hasil yang diberikan akan lebih baik dikombinasi dengan kemoterapi, pada beberapa kasus tidak ada perbedaan antara kedua terapi tersebut namun kemoterapi memberikan keuntungan dalam mengatasi penyakit secara sistemik dan menurunkan jumlah radiasi yang diterima jantung dan paru. 43% dari 100% kasus penurunan gejala akan dicapai pada tujuh sampai 10 hari.
Dalam studi yang melibatkan pasien dengan SVCS dan SCLC pasien tidak mendapatkan keutungan dengan radioterapi, tetapi pada pasien dengan SVCS dan NSCLC pasien radioterapi memegang peranan penting, dosis yang dianjurkan adalah 300 – 400 Gy sebanyak 2-4 seri, namun waktu, dosis dan jumlah dari radioterapi untuk SVCS masih belum pasti, dan tidak ada bukti klinis yang dapat menentukan jumlah dosis yang diperlukan untuk menimbulkan respon klinis pada pasien dengan SVCS. Secara umum pada NSCLC total dosis yang digunakan adalah 60 GY, dimana dosis pada limfoma dan neoplasma yang radiosensitif dosis yang sering dipakai adalah 20 – 40 Gy. Dosis dari radioterapi dapat sangat bervariasi tidak hanya tergantung jenis histologi dari tumor, tetapi juga apakah dikombinasi dengan kemoterapi atau tidak dan apakah terapinya paliatif atau kuratif.

Kemoterapi
Pada pasien dengan SVCS yang disebabkan oleh tumor yang bersifat kemosensitif seperti limfoma atau SCLC, kemoterapi dapat digunakan sebagai terapi primer atau dikombinasi dengan radioterapi, dalam kemoterapi histologis dari kanker sendiri harus sudah tegak, dalam dekade terakhir, perkembangan dengan terapi kombinasi telah digunakan untuk pasien SVCS dengan SCLC. Pada suatu penelitan 7 pasien diterapi dengan kemoterapi (lomustine, cyclophosphamide dan MTX ) perkembangannya Sangat cepat, studi yang berbeda juga mengatakan hal yang sama dimana pada penelitian dengan menggunakan 22 sampel diterapi secara kombinasi dengan kemoterapi perkembangan yang didapat sangat cepat dimana resolusi total pada 21 pasien tersebut didapat pada hari ke 14. Pada suatu penelitian di RS. M.D Anderson ditemukan pada 18 pasien diterapi dengan radioterapi dan 18 lagi diterapi dengan kemoterapi dan 7 pasien dengan terapi kombinasi antara kemoterapi dan radioterapi, semua modalitas terapi yang diberikan dapat memberikan perbaikan secara cepat pada pasien dengan gejala obstruksi vena cava superior. Namun penggunaan kemoterapi berhubungan dengan kematian prematur yang besar.
Kemoterapi juga bisa digunakan pada pasien dengan limfoma atau kanker yang kemosensitif. Pada penelitian 30 pasien SVCS dengan limfoma diterapi dengan menggunakan radioterapi sebanyak 8 pasien dan kemoterapi pada pasien yang lain serta kombinasi keduanya pada 12 pasien. Setelah 2 minggu didapatkan hasil yang sama sama efektif antara kemoterapi dan radioterapi dalam menurunkan gejala SVCS. Kemoterapi diindikasikan pada pasien dengan dengan tumor yang lebih besar dari 10 cm dan secara histologis diindikasikan untuk Limfoma, kemoterapi ini diikuti oleh radiasi pada daerah mediastinum.
Kemoterapi juga dipertimbangkan untuk radiasi pada pasien dengan tumor yang kemosensitif pada tahun 1983, Maddox melaporkan 59 pasien dengan SCLC yang menimbulakan SVCS, dengan terapi radiasi didapatkan 9 pasien (56%) dari 16 pasien dan 23 pasien (100%) dari 23 pasien dengan kemoterapi dan 5 pasien (83%) dari 6 pasien yang menerima terapi kombinasi.
Pembedahan
Tindakan pembedahan ada 2 yaitu bypass vena cava superior dan pemasangan stent, tindakan ini berguna pada pasien dengan terapi paliatif, dalam hal ini tindakan bedah ini diambil jika terapi radiasi dan kemoterapi gagal dikerjakan.

Pemasangan Stent
Terdapat beberapa model dari stent yang dapat digunakan dalam penanganan SVCS, karena adanya pelebaran diameter dari Vena cava superior, stent yang digunakan juga harus berdiameter lebar ( dari 12 -14 mm).
Stent Gianturco merupakan jenis stent pertama yang diperkenalkan dan digunakan dalam penanganan SVCS, merupakan stent yang mampu menyesuaikan dengan besarnya lumen, dimana stent ini terbuat dari besi stainless dan dianyam secara zigzag dan berbentuk silinder. Diemater yang disarankan oleh para klinisi adalah 1,25 sampai 1,5 kali diameter pembuluh darah. Kateter digunakan mempunyai diameter 8 – 16 F.
Gambar. Pemasangan gianturco stent pada salah satu Vena pasien dengan SVCS
Stent Wallstent juga merupakan Auto-expandable stent, yang terbuat dari besi stainless dan berbentuk silinder, kateter yang digunakan 7 – 9 F. Stent Wallstent tersedia dalam berbagai jenis ukuran mulai dari 10 – 24 mm, sampai saat ini ukuran 16 merupakan yang terbesar yang pernah digunakan. Lebih lentur sehingga mampu mengikuti bentuk dari pembuluh darah. Panjangnya dapat berkurang sampai 30% ketika mengalami peregangan komplit.
Palmaz stent, merupakan balon yang dapat dikembangkan yang tebuat dari stainless dan berbentuk silinder, studi experimental dari metalic stent tersebut pada binatang dapat menimbulkan endotelisasi komplit dalam kurang lebih 4 minggu setelah pemasangan.

Teknik pemasangan
Sebelum stent tersebut dipasang pada vena cava yang mengalami obstruksi, venogam dalam 2 posisi harus dilakukan untuk menentukan luas, keganasan dan lokasi dari obstruksi. Selain itu jaringan vena kolateral harus benar – benar dievaluasi dan adanya thrombus dan invasi tumor harus diidentifakasi. Klasifikasi venografi dari obstruksi berdasarkan kriteria Stanford dan doty, dan harus juga dapat ditentukan untuk memperkirakan kemungkinan terjadinya komplikasi seperti odem serebral dan gaga nafas. Pengukuran tekanan dari vena cava juga dapat menentukan tingkat keganasan yang terjadi. Suatu studi klinis mengatakan bahwa pemasangan stent baru dapat dilakukan bila tekanan vena cava superior lebih besar dari 22mmHg. Dari 9 pasien dengan SVCS 3 pasien menunjukkan tekanan vena kurang dari 22mmHg dan tidak dilakukan pemasangan stent. pada kasus tersebut sindrom yang terjadi bersifat stabil, tanpa intervensi terapi, sampai pasien mengalami kematian karena penyakitnya sendiri. Hal ini didasarkan atas temuan klinis yang ada.

Pendekatan yang digunakan dalam melakukan pemasangan stent adalah melalui vena femoralis. Pada kasus oklusi vena cava superior atau stenosis yang berat, pemasangan stent pada vena cava superior dapat melalui beberapa jalan seperti melalui vena jugularis externa kanan dan kiri , atau vena perifer tangan.
Dari studi yang dilakukan pada pemasangan stent memberikan hasil yang memuaskan dimana pasien sengan SVCS yang dilakukan pemasangan stent sekitar 68% - 100% dari keseluruhan kasus (Carrasco CH, dkk tahun 1992). Beberapa gejala juga dikatakan berkurang seperti sakit kepala, sianosis dan odema serebri setelah dilakukan pemasangan stent. Sianosis dan odema pada wajah dikatakan berkurang pada 1 – 2 hari dan odema pada bibir atas secara umum berkurang dalam 2 – 3 hari setelah pemasangan stent, dan menetap pada lebih dari 1 minggu.

Vascular Graft – tipe Bypass
Dari hasil yang didapatkan pada pasien dengan mengunakan kemoterapi atau radioterapi maka tindakan pembedahan jarang dilakukan pada pasien dengan SVCS, dari duapertiga pasien dengan SVCS gejala yang muncul dapat berkurang dalam 1 - 2 minggu dengan tindakan nonbedah. Banyak klinisi yang percaya bahwa dengan melakukan vascular graft- tipe bypass tidak memberikan hasil yang baik pada SVCS sekunder karena keganasan, keuntungan dari tindakan ini adalah terjadinya penurunan gejala yang ada bersamaan dengan tejadinya penurunan obstruksi vena cava, kelemahan dari pembedahan adalah morbiditas dan mortalitas sehubungan dengan prosedur pembedahan yang dilakukan, seperti timbulnya perdarahan pasca pembedahan, karena terjadi pelebaran vena di bagian compartment atas.
Indikasi yang paling mungkin digunakan bedasarkan literatur adalah neoplasma yang mendapatkan terapi (kemoterapi atau radioterapi) dan trombus pada vena cava superior atas atau cabang-cabangnya, oklusi akut vena cava superior disertai gejala klinis yang berat. Indikasi yang lain untuk pembedahan adalah terjadinya kekambuhan dari SVCS setelah dilakukan kemoterapi dan radioterapi. Dapat juga dilakukan pada pasien dengan obstruksi vena cava yang ringan, selain itu juga dilakukan tindakan biopsi untuk mendapatkan struktur histologis dari proses yang sedang terjadi. Namun tindakan pebedahan dapat mengurangi gejala pada SVCS karena keganasan.

2.7 Prognosis
Prognosis dari SVCS sangat tergantung dari penyakit yang mendasarinnya. Sebagai contoh SVCS yang disebabkan Karena kanker paru, prognosis lebih buruk karena SVCS akan muncul pada stage akhir.[14]

BAB III
Penutup

3.1 Kesimpulan
Sindrom Vena cava superior adalah sekumpulan gejala akibat pelebaran pembuluh darah vena yang membawa darah dari bagian tubuh atas menuju ke jantung, Penghambatan aliran darah ini (oklusis) melewati vena ini dapat menyebabkan sindrom vena cava superior (SVCS).
Lebih dari 95% dari semua kasus sindrom vena cava superior (SVCV) melibatkan kanker pada thorax bagian atas, dan yang paling berhubungan dengan sindrom vena cava superior adalah kanker paru.
SVCS mempunyai tanda dan gejala tertentu, tanda yang ditemui pada pasien dengan SVCS adalah pelebaran vena leher, plethora pada wajah, odema yang muncul pada lengan ,dan sianosis.
Penanganan SVCS tegantung pada derajad dari SVCS, penyebab dari obstruksi, tipe hitologi dari tumor. Penatalaksanaan SVCS ada 2 yaitu penanganan medis dan penanganan pembedahan.
Prognosis dari SVCS sangat tergantung dari penyakit yang mendasarinnya.


Daftar Pustaka


1. Andre, (2005-Last Updated),”Superior Vena Cava Superior:” Avaliable At http://www.oascentral.emedicine.com (Accessed : 2007,April 5)

2. Beeson, Michael S. eMedicine - Superior Vena Cava Syndrome. May 12, 2001. http://www.emedicine.com/emerg/topic561.htm. (Accessed : 2007,April)

3. Cirino LMI, Coelho.Rocha,Treatment Vena Cava Superior Syndrome J. bras. pneumol. vol.31 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2005

4. Cheen (2007-Last Updated),”Cardiovaskular Medecine:” Avaliable At: www.w3.org (Accessed : 2007,April 5)

5. Johnson.p dkk (2006-Last Updated),”Superior vena cava syndrome:” Avaliable At: https://www.healthatoz.com (Accessed : 2007,April 5)

6. Lung Cancer: Principles and Practice 2nd edition (May 2000): By Harvey I Pass MD, James B Mitchell PhD, David H Johnson MD, Andrew T Turrisi MD, John D Minna MD By Lippincott Williams & Wilkins Publishers.

7. Michael S Beeson, MD, (2006-Last Updated),”Superior Vena Cava Superior:” Avaliable At http://www.oascentral.emedicine.com (Accessed : 2007,April 5)

8. Paul A. Johnson, Ed.M (2006-Last Updated),”Superior Vena Cava Superior:” Avaliable At: http://www.psychotherapist.net/adult survivors.html. (Accessed : 2007,April 5)




fotenote

[1] Michael S Beeson, MD, (2006-Last Updated),”Superior Vena Cava Superior:” Avaliable At http://www.oascentral.emedicine.com (Accessed : 2007,April 5)
[2] Beeson, Michael S. eMedicine - Superior Vena Cava Syndrome. May 12, 2001. http://www.emedicine.com/emerg/topic561.htm. (Accessed : 2007,April)
[3] Lung Cancer: Principles and Practice 2nd edition (May 2000): By Harvey I Pass MDdkk. By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
[4] Paul A. Johnson, Ed.M (2006-Last Updated),”Superior Vena Cava Superior:” Avaliable At: http://www.psychotherapist.net/adult survivors.html. (Accessed : 2007,April 5)
[5] Lung Cancer: Principles and Practice 2nd edition (May 2000): By Harvey I Pass MD, James B Mitchell PhD, David H Johnson MD, Andrew T Turrisi MD, John D Minna MD By Lippincott Williams & Wilkins Publishers.
[6]Paul A. Johnson, Ed.M (2006-Last Updated),”Superior Vena Cava Superior:” Avaliable At: http://www.psychotherapist.net/adult survivors.html. (Accessed : 2007,April 5)
[7] Andre, (2005-Last Updated),”Superior Vena Cava Superior:” Avaliable At http://www.oascentral.emedicine.com (Accessed : 2007,April 5)
[8] Andre, (2005-Last Updated),”Superior Vena Cava Superior:” Avaliable At http://www.oascentral.emedicine.com (Accessed : 2007,April 5)
[9] Andre, (2005-Last Updated),”Superior Vena Cava Superior:” Avaliable At http://www.oascentral.emedicine.com (Accessed : 2007,April 5)
[10] Andre, (2005-Last Updated),”Superior Vena Cava Superior:” Avaliable At http://www.oascentral.emedicine.com (Accessed : 2007,April 5)


[11] Cirino LMI, Coelho.Rocha,Treatment Vena Cava Superior Syndrome J. bras. pneumol. vol.31 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2005

[12] Lung Cancer: Principles and Practice 2nd edition (May 2000): By Harvey I Pass MD, James B Mitchell PhD, David H Johnson MD, Andrew T Turrisi MD, John D Minna MD By Lippincott Williams & Wilkins Publishers
[13] Cheen (2007-Last Updated),”Cardiovaskular Medecine:” Avaliable At: www.w3.org (Accessed : 2007,April 5)

[14] Johnson.p dkk (2006-Last Updated),”Superior vena cava syndrome:” Avaliable At: https://www.healthatoz.com (Accessed : 2007,April 5)